I’m travelling in Europe and need a European Health Insurance Card

Romanian model — copy or send this text

Cerere de eliberare a cardului european de asigurări sociale de sănătate

Către: [Casa de asigurări de sănătate]
Adresa instituției: [Adresa instituției]

Subsemnatul/Subsemnata [Numele și prenumele titularului], cod numeric personal [Codul numeric personal], solicit eliberarea cardului european de asigurări sociale de sănătate și transmiterea acestuia la adresa [Adresa pentru primirea cardului].

Formulez cererea potrivit titlului IX din Legea nr. 95/2006 și anexei nr. 1 la Ordinul nr. 559/2006 al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

Prin prezenta cerere declar pe propria răspundere că nu intenționez să utilizez cardul european de asigurări sociale de sănătate pentru deplasări care au ca scop primirea unui tratament medical. Dacă beneficiez de servicii medicale în baza cardului în perioada în care nu mai îndeplinesc condițiile pe baza cărora mi-a fost eliberat, inclusiv obligațiile privind contribuția de asigurări sociale de sănătate, mă oblig să suport integral contravaloarea serviciilor medicale, decontată din bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate și rambursată instituției din statul în care mi-au fost acordate.

Telefon: Nu indic un număr de telefon.
Fax: Nu folosesc fax.
Intervalul orar în care estimez că mă voi afla la adresa de livrare: [Intervalul orar pentru primirea cardului]

Informații privind un card anterior, dacă este cazul:
Nu este cazul.

Vă rog să verificați calitatea mea de asigurat și să îmi comunicați numărul și data înregistrării cererii, precum și data înregistrării acesteia în sistemul informatic unic național. De la această din urmă dată începe să curgă termenul de eliberare prevăzut la pct. 2.4 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 559/2006. Dacă sunt necesare documente suplimentare pentru verificarea situației mele, vă rog să precizați care sunt acestea și să indicați temeiul legal al solicitării.

Documente anexate:
Nu anexez alte documente.

Adresa pentru corespondență: [Adresa de e-mail sau adresa poștală pentru corespondență]

[Numele și prenumele titularului]
Data: [Data cererii]
Semnătura:

English reading aid — do not send this text

Request for the issue of a European Health Insurance Card

To: [Health insurance house (CAS)]
Institution’s address: [Institution’s address]

I, the undersigned, [Holder’s surname and given name], personal numeric code [Personal numeric code], request the issue of a European Health Insurance Card and its dispatch to the address [Address for receiving the card].

I make this request under Title IX of Law No. 95/2006 and Annex No. 1 to Order No. 559/2006 of the President of the National Health Insurance House (CNAS).

By this request, I declare on my own responsibility that I do not intend to use the European Health Insurance Card for trips whose purpose is to receive medical treatment. If I receive healthcare services using the card during a period when I no longer meet the conditions on which it was issued to me, including the obligations concerning the social health insurance contribution, I undertake to bear the full cost of the healthcare services, paid from the budget of the National Single Health Insurance Fund and reimbursed to the institution in the state where those services were provided to me.

Telephone: I do not provide a telephone number.
Fax: I do not use a fax.
Time slot when I expect to be at the delivery address: [Time slot for receiving the card]

Information about a previous card, where applicable:
Not applicable.

Please check my insured status and inform me of the registration number and date of the request, and the date on which it was registered in the single national information system. The time limit for issue under point 2.4 of Annex No. 1 to Order No. 559/2006 runs from this latter date. If additional documents are needed to check my situation, please specify which documents are required and the legal basis for requesting them.

Documents attached:
I am not attaching any other documents.

Address for correspondence: [Email or postal address for correspondence]

[Holder’s surname and given name]
Date: [Request date]
Signature:

Romanian model — copy or send this text

Cerere de certificat provizoriu de înlocuire a cardului european

Către: [Casa de asigurări de sănătate]

Solicit eliberarea certificatului provizoriu de înlocuire a cardului european de asigurări sociale de sănătate pentru titularul [Numele și prenumele titularului], cod numeric personal [Codul numeric personal al titularului].

Calitatea în care formulez cererea:
Formulez cererea pentru mine, în calitate de titular.

Țara șederii sau a deplasării: [Țara șederii sau a deplasării]
Perioada șederii: [Perioada șederii]
Data plecării ori perioada pentru care sunt necesare îngrijirile: [Data plecării sau perioada îngrijirilor]

Împrejurările concrete:
[Împrejurările care justifică cererea]

Împrejurările descrise fac necesară obținerea documentului în mai puțin de 7 zile lucrătoare. Solicit examinarea cererii potrivit pct. 3.1 lit. c) și pct. 3.2.1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 559/2006, eliberarea certificatului în termenul de 24 de ore de la înregistrarea cererii la casa competentă și transmiterea lui în regim de urgență la adresa indicată.

Informații privind asigurarea și cererile anterioare:
Solicit verificarea calității de asigurat a titularului în evidențele casei de asigurări. Nu indic o cerere anterioară.

Datele de contact indicate pentru corespondență și, în situațiile în care normele permit transmiterea urgentă, pentru primirea certificatului:
[Datele de contact pentru corespondență și primirea certificatului]

Telefon de contact, dacă este disponibil: Nu indic un număr de telefon.

Vă rog să îmi comunicați numărul, data și ora înregistrării cererii, rezultatul verificării și perioada de valabilitate a documentului emis. Dacă sunt necesare clarificări ori documente pentru verificarea calității de asigurat sau a reprezentării, vă rog să le precizați.

Documente anexate:
Nu anexez alte documente.

[Numele persoanei care semnează]
Data: [Data cererii]
Semnătura:

English reading aid — do not send this text

Request for a provisional replacement certificate for the European Health Insurance Card

To: [Health insurance house (CAS)]

I request the issue of a provisional replacement certificate for the European Health Insurance Card for the holder [Holder’s surname and given name], personal numeric code [Holder’s personal numeric code].

Capacity in which I make the request:
I make the request for myself, as the holder.

Country of stay or destination: [Country of stay or destination]
Period of stay: [Period of stay]
Departure date or period for which care is needed: [Departure date or period of care]

Specific circumstances:
[Circumstances justifying the request]

The circumstances described make it necessary to obtain the document in less than 7 working days. I ask that the request be examined under point 3.1(c) and point 3.2.1 of Annex No. 2 to Order No. 559/2006, that the certificate be issued within 24 hours of registration of the request with the competent health insurance house (CAS), and that it be sent urgently to the address specified.

Information about insurance and previous requests:
I request a check of the holder’s insured status in the records of the health insurance house (CAS). I do not specify any previous request.

Contact details provided for correspondence and, where the rules allow urgent transmission, for receipt of the certificate:
[Contact details for correspondence and receipt of the certificate]

Contact telephone number, if available: I do not provide a telephone number.

Please inform me of the registration number, date and time of the request, the result of the check and the period of validity of the document issued. If clarification or documents are needed to verify insured status or representation, please specify them.

Documents attached:
I am not attaching any other documents.

[Name of the person signing]
Date: [Request date]
Signature:

Romanian model — copy or send this text

Cerere de certificat provizoriu de înlocuire a cardului european

Către: [Casa de asigurări de sănătate]

Solicit eliberarea certificatului provizoriu de înlocuire a cardului european de asigurări sociale de sănătate pentru titularul [Numele și prenumele titularului], cod numeric personal [Codul numeric personal al titularului].

Calitatea în care formulez cererea:
Formulez cererea pentru mine, în calitate de titular.

Țara șederii sau a deplasării: [Țara șederii sau a deplasării]
Perioada șederii: [Perioada șederii]
Data plecării ori perioada pentru care sunt necesare îngrijirile: [Data plecării sau perioada îngrijirilor]

Împrejurările concrete:
[Împrejurările care justifică cererea]

Titularul se află în ședere temporară în străinătate, are nevoie de îngrijiri devenite necesare în timpul șederii și nu poate prezenta sau folosi cardul, din motivele descrise. Solicit examinarea cererii potrivit pct. 3.1 lit. a) și pct. 3.2.1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 559/2006, eliberarea certificatului în termenul de 24 de ore de la înregistrarea cererii la casa competentă și transmiterea lui în regim de urgență la adresa indicată. Dacă perioada îngrijirilor a început înainte de emiterea certificatului, vă rog să examinați posibilitatea de a stabili data de început a valabilității acestuia potrivit pct. 3.2.3, pe baza situației verificate.

Informații privind asigurarea și cererile anterioare:
Solicit verificarea calității de asigurat a titularului în evidențele casei de asigurări. Nu indic o cerere anterioară.

Datele de contact indicate pentru corespondență și, în situațiile în care normele permit transmiterea urgentă, pentru primirea certificatului:
[Datele de contact pentru corespondență și primirea certificatului]

Telefon de contact, dacă este disponibil: Nu indic un număr de telefon.

Vă rog să îmi comunicați numărul, data și ora înregistrării cererii, rezultatul verificării și perioada de valabilitate a documentului emis. Dacă sunt necesare clarificări ori documente pentru verificarea calității de asigurat sau a reprezentării, vă rog să le precizați.

Documente anexate:
Nu anexez alte documente.

[Numele persoanei care semnează]
Data: [Data cererii]
Semnătura:

English reading aid — do not send this text

Request for a provisional replacement certificate for the European Health Insurance Card

To: [Health insurance house (CAS)]

I request the issue of a provisional replacement certificate for the European Health Insurance Card for the holder [Holder’s surname and given name], personal numeric code [Holder’s personal numeric code].

Capacity in which I make the request:
I make the request for myself, as the holder.

Country of stay or destination: [Country of stay or destination]
Period of stay: [Period of stay]
Departure date or period for which care is needed: [Departure date or period of care]

Specific circumstances:
[Circumstances justifying the request]

The holder is on a temporary stay abroad, needs care that has become necessary during the stay and cannot present or use the card, for the reasons described. I ask that the request be examined under point 3.1(a) and point 3.2.1 of Annex No. 2 to Order No. 559/2006, that the certificate be issued within 24 hours of registration of the request with the competent health insurance house (CAS), and that it be sent urgently to the address specified. If the period of care began before the certificate was issued, please consider the possibility of setting the start date of its validity under point 3.2.3, on the basis of the verified circumstances.

Information about insurance and previous requests:
I request a check of the holder’s insured status in the records of the health insurance house (CAS). I do not specify any previous request.

Contact details provided for correspondence and, where the rules allow urgent transmission, for receipt of the certificate:
[Contact details for correspondence and receipt of the certificate]

Contact telephone number, if available: I do not provide a telephone number.

Please inform me of the registration number, date and time of the request, the result of the check and the period of validity of the document issued. If clarification or documents are needed to verify insured status or representation, please specify them.

Documents attached:
I am not attaching any other documents.

[Name of the person signing]
Date: [Request date]
Signature:

Romanian model — copy or send this text

Cerere de certificat provizoriu de înlocuire a cardului european

Către: [Casa de asigurări de sănătate]

Solicit eliberarea certificatului provizoriu de înlocuire a cardului european de asigurări sociale de sănătate pentru titularul [Numele și prenumele titularului], cod numeric personal [Codul numeric personal al titularului].

Calitatea în care formulez cererea:
Formulez cererea pentru mine, în calitate de titular.

Țara șederii sau a deplasării: [Țara șederii sau a deplasării]
Perioada șederii: [Perioada șederii]
Data plecării ori perioada pentru care sunt necesare îngrijirile: [Data plecării sau perioada îngrijirilor]

Împrejurările concrete:
[Împrejurările care justifică cererea]

Împrejurările excepționale descrise împiedică punerea cardului la dispoziția titularului. Solicit examinarea cererii potrivit pct. 3.1 lit. b) și pct. 3.2.2 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 559/2006 și eliberarea certificatului în cel mult 3 zile lucrătoare de la înregistrarea cererii la casa competentă. Vă rog să îmi comunicați modalitatea de ridicare sau de transmitere prin poștă.

Informații privind asigurarea și cererile anterioare:
Solicit verificarea calității de asigurat a titularului în evidențele casei de asigurări. Nu indic o cerere anterioară.

Datele de contact indicate pentru corespondență și, în situațiile în care normele permit transmiterea urgentă, pentru primirea certificatului:
[Datele de contact pentru corespondență și primirea certificatului]

Telefon de contact, dacă este disponibil: Nu indic un număr de telefon.

Vă rog să îmi comunicați numărul, data și ora înregistrării cererii, rezultatul verificării și perioada de valabilitate a documentului emis. Dacă sunt necesare clarificări ori documente pentru verificarea calității de asigurat sau a reprezentării, vă rog să le precizați.

Documente anexate:
Nu anexez alte documente.

[Numele persoanei care semnează]
Data: [Data cererii]
Semnătura:

English reading aid — do not send this text

Request for a provisional replacement certificate for the European Health Insurance Card

To: [Health insurance house (CAS)]

I request the issue of a provisional replacement certificate for the European Health Insurance Card for the holder [Holder’s surname and given name], personal numeric code [Holder’s personal numeric code].

Capacity in which I make the request:
I make the request for myself, as the holder.

Country of stay or destination: [Country of stay or destination]
Period of stay: [Period of stay]
Departure date or period for which care is needed: [Departure date or period of care]

Specific circumstances:
[Circumstances justifying the request]

The exceptional circumstances described prevent the card from being made available to the holder. I ask that the request be examined under point 3.1(b) and point 3.2.2 of Annex No. 2 to Order No. 559/2006 and that the certificate be issued within no more than 3 working days of registration of the request with the competent health insurance house (CAS). Please inform me of the arrangements for collection or sending by post.

Information about insurance and previous requests:
I request a check of the holder’s insured status in the records of the health insurance house (CAS). I do not specify any previous request.

Contact details provided for correspondence and, where the rules allow urgent transmission, for receipt of the certificate:
[Contact details for correspondence and receipt of the certificate]

Contact telephone number, if available: I do not provide a telephone number.

Please inform me of the registration number, date and time of the request, the result of the check and the period of validity of the document issued. If clarification or documents are needed to verify insured status or representation, please specify them.

Documents attached:
I am not attaching any other documents.

[Name of the person signing]
Date: [Request date]
Signature:

Romanian model — copy or send this text

Petiție privind soluționarea cererii de card european de asigurări sociale de sănătate sau de certificat provizoriu de înlocuire a acestuia

Către: [Instituția căreia îi adresezi petiția]

[Datele de identificare ale petentului]

Adresez prezenta petiție în temeiul O.G. nr. 27/2002, în legătură cu următoarea cerere:
[Cererea la care se referă petiția]

Situația și demersurile făcute:
[Situația și demersurile făcute]

Solicitările mele concrete:
Solicit verificarea cererii, a documentelor indicate și a evidențelor relevante, comunicarea stadiului soluționării cererii și a motivelor oricărui refuz, precum și îndreptarea eventualelor erori constatate, în limitele competenței instituției.

În privința emiterii cardului, vă rog să aveți în vedere art. 328 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, potrivit căruia emiterea poate fi refuzată numai dacă solicitantul nu face dovada calității de asigurat, potrivit legii. Dacă apreciați că documentele nu sunt suficiente pentru verificarea situației, vă rog să precizați ce condiție nu este dovedită și ce documente sunt necesare. Solicit verificarea separată a termenului special aplicabil cererii inițiale.

Vă rog să îmi comunicați numărul și data înregistrării prezentei petiții, rezultatul verificărilor și temeiul legal al soluției. Pentru aspectele care nu intră în competența dumneavoastră, solicit transmiterea petiției către instituția competentă potrivit art. 6¹ din O.G. nr. 27/2002 și înștiințarea mea.

Documente anexate:
Nu anexez alte documente.

Vă rog să transmiteți răspunsul la [Adresa de e-mail sau adresa poștală pentru răspuns].

[Numele persoanei care semnează]
Data: [Data redactării]

English reading aid — do not send this text

Petition concerning the handling of the request for a European Health Insurance Card or a provisional replacement certificate for it

To: [Institution to which you address the petition]

[Petitioner’s identification details]

I submit this petition under Government Ordinance No. 27/2002 in relation to the following request:
[Request to which the petition relates]

The situation and steps taken:
[The situation and steps taken]

My specific requests:
I request a check of the request, the documents specified and the relevant records, information on the progress of the request and the reasons for any refusal, and correction of any errors found, within the institution’s remit.

Regarding the issue of the card, please take account of Article 328(2) of Law No. 95/2006, under which issue may be refused only if the applicant does not provide proof of insured status as required by law. If you consider the documents insufficient to check the situation, please specify which condition has not been proved and which documents are needed. I request a separate check of the special time limit applicable to the initial request.

Please inform me of the registration number and date of this petition, the results of the checks and the legal basis for the outcome. For matters outside your remit, I request that the petition be forwarded to the competent institution under Article 6¹ of Government Ordinance No. 27/2002 and that I be notified.

Documents attached:
I am not attaching any other documents.

Please send the response to [Email or postal address for the response].

[Name of the person signing]
Date: [Date drafted]

Romanian model — copy or send this text

Plângere prealabilă privind [Actul a cărui revocare o soliciți]

Către: [Casa de asigurări de sănătate care a emis actul]

[Datele de identificare ale persoanei care formulează plângerea]

În temeiul art. 7 alin. (1) din Legea contenciosului administrativ nr. 554/2004, formulez plângere prealabilă privind actul [Actul a cărui revocare o soliciți], comunicat la data de [Data comunicării actului].

Cererea inițială și obiectul ei:
[Cererea inițială]

Solicit revocarea actului în întinderea precizată mai jos și reexaminarea cererii inițiale, cu aplicarea dispozițiilor legale corespunzătoare situației dovedite prin documentele depuse.

Întinderea revocării și soluția solicitată:
[Ce parte a actului vrei revocată și ce soluție ceri]

Motivele de fapt și de drept:
[Motivele plângerii]

Solicit reexaminarea situației pe baza documentelor indicate și comunicarea soluției motivate în termenul prevăzut de art. 7 alin. (4), raportat la art. 2 alin. (1) lit. h) din Legea nr. 554/2004.

Documente anexate:
[Documentele anexate]

Vă rog să îmi comunicați numărul și data înregistrării și să transmiteți răspunsul la [Adresa pentru răspuns].

[Numele persoanei care semnează]
Data: [Data plângerii]
Semnătura:

English reading aid — do not send this text

Prior administrative complaint concerning [Act whose revocation you request]

To: [Health insurance house (CAS) that issued the act]

[Identification details of the person making the complaint]

Under Article 7(1) of Law No. 554/2004 on administrative litigation, I submit a prior administrative complaint concerning the act [Act whose revocation you request], served on [Date of service of the act].

The initial request and its subject:
[Initial request]

I request revocation of the act to the extent specified below and re-examination of the initial request, applying the legal provisions appropriate to the situation established by the documents submitted.

Extent of revocation and outcome requested:
[Which part of the act you want revoked and what outcome you seek]

Grounds of fact and law:
[Grounds of the complaint]

I request re-examination of the situation on the basis of the documents specified and communication of a reasoned outcome within the time limit laid down in Article 7(4), read in conjunction with Article 2(1)(h) of Law No. 554/2004.

Documents attached:
[Documents attached]

Please inform me of the registration number and date and send the response to [Address for the response].

[Name of the person signing]
Date: [Complaint date]
Signature: